Il/La sottoscritto/a  _______________________________________________________________ nato/a___________________________  il__________________ residente ___________________
in Via ___________________________________ n._______ 

consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76  del D.p.r. 445/2000, nel caso di mendaci dichiarazioni, falsità negli atti, uso o esibizione di atti falsi, contenenti dati non più rispondenti a verità

DICHIARA
Di essere proprietario dell’alloggio sito nel Comune di Marciana in
 Via________________________________________________________________n.___________
Identificato al Catasto al foglio:________________________mapp._________________sub._________________________

	Cognome e Nome	Luogo di nascita	Data di nascita	
1				
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3				
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6				

Marciana,  _______________

Il dichiarante 

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Modalità di presentazione (art. 38 D.p.r. 445/2000)
La presente dichiarazione può essere:
a) firmata in presenza del dipendente addetto a riceverla
b) sottoscritta e trasmessa via posta, fax o via telematica unitamente a copia non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore.